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Guia de Tratamientos Anticoagulantes Orales [TAO]

Publicado por Agustin De la Peña | 02.05.2020 | Actualidad de Enfermeria

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Guía Tratamientos Anticoagulantes Orales (TAO).

 Coagulación Definición

La coagulación es un proceso de defensa químico de la sangre mediante el cual, la sangre pasa de estado liquido a solido (gel) produciendo la detención de una hemorragia.

¿Qué son los tratamientos anticoagulantes ?

En condiciones normales, la sangre fluye por el sistema circulatorio sin coagularse.

Cuando es necesario, tras una herida o corte, por ejemplo, la sangre tiene la capacidad de coagularse para taponar la herida.

Los trombos son una consecuencia patológica de esa capacidad de la sangre para formar coágulos.

El objetivo del tratamiento anticoagulante es la prevención de las trombosis y de las embolias.

Un trombo es un coágulo en el interior de algún vaso del sistema circulatorio.

Una embolia se produce cuando un fragmento de ese coágulo se desprende y de forma brusca tapona alguna arteria o vena, normalmente en el cerebro o en el pulmón.

 ¿Para qué se indica un Tratamiento Anticoagulante?

Como el objetivo de los TAO es la prevención de trombos y embolias; tomarán el tratamiento, aquellos pacientes con riesgo de sufrir una complicación de trombosis y/o embolia: Fibrilación auricular, portadores de válvula cardíaca artificial mecánica, ciertas enfermedades cardiovasculares……

Tipos de Anticoagulantes Orales

Las presentaciones farmacéuticas comercializadas en España son: Acenocumarol (Sintrom® de 1 y 4 mg) y Warfarina (Aldocumar® de 1, 3, 5 y 10 mg).

Las dosis de acenocumarol y warfarina no son iguales; 1 mg de acenocumarol equivale a 2,5 mg de warfarina.

El Sintrom® 4 mg y el Aldocumar® 10 mg pueden fraccionarse en cuatro porciones.

Los de Aldocumar® 1, 3 y 5 mg y el Sintrom® de 1 mg pueden fraccionarse en dos partes.

El Sintrom® de 1 mg es muy difícil de fraccionar (v. anexo 2).

La máxima actividad tras administrar una dosis de acenocumarol se obtiene a las 36-48 horas, y con warfarina a las 72-96 horas. La duración de la acción de una dosis de acenocumarol se halla dentro de las 48 horas, y la de la warfarina entre los 2 y 5 días.

Anticoagulante Oral Nuevo

En los últimos años se han desarrollado nuevos medicamentos anticoagulantes, tales como el dabigatrán etexilato (Pradaxa®), inhibidor directo de la trombina, y el rivaroxabán (Xarelto®) y el apixabán (Eliquis®).

Estos nuevos anticoagulantes orales no necesitan monitorización ordinaria, pero se deben seguir las recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: evaluar la función renal antes de iniciar el tratamiento y no utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal grave.

Durante el tratamiento debe evaluarse dicha función al menos una vez al año y siempre que exista riesgo de deterioro de la misma.

6. ¿Es un tratamiento Anticoagulante crónico?

La duración será variable según cuál sea la causa que lo motive y las características de cada paciente.

En la gran mayoría de pacientes será un tratamiento CRÓNICO de por vida.

 ¿Qué es el margen terapéutico?

El margen terapéutico es el intervalo eficaz y seguro para el tiempo de coagulación, con el que se intenta evitar la aparición de trombos y embolias generados por su enfermedad de base, manteniendo el control del riesgo hemorrágico.

El TAO con se basa en la administración de una única dosis diaria y siempre a la misma hora, preferiblemente a media tarde.

En el TAO se referencia como dosis total semanal (DTS) la suma de las diferentes dosis diarias en una semana.

8. ¿Con qué frecuencia se me va a hacer el control?

El estrecho margen terapéutico de los TAO (intervalo en el que son bajos y aceptables los riesgos de tromboembolia y de hemorragia), y la variabilidad individual debida a las características del fármaco, se traduce con frecuencia en situaciones de infra o sobreanticoagulación, lo que hace necesaria su monitorización analítica mediante el control y el ajuste posterior de la dosis.

El primer control se realizará entre las 48 y las 72 horas una vez iniciado el tratamiento.

INR Definición

Los controles posteriores se irán espaciando en función de la estabilidad del índice internacional normalizado (INR).

La prueba universalmente aceptada para el control del TAO es el tiempo de protrombina (TP), expresado como INR.

Los pacientes que siguen estos tratamientos necesitan realizar controles periódicos para:

Ajustar la dosis, la ventana terapéutica del TAO es estrecha, lo que quiere decir que la distancia entre la dosis eficaz y una con efectos indeseados es muy corta.

Personalizar el tratamiento, cada paciente responde de manera diferente al tratamiento y necesita que este se ajuste a sus necesidades, dependiendo de diferentes circunstancias.

Controlar la variabilidad, los niveles de INR pueden variar en base a otras enfermedades asociadas, cambios del metabolismo, la dieta, otros medicamentos…

Evitar complicaciones, tener los niveles de INR fuera de los límites deseados puede acarrear consecuencias graves como hemorragias mayores, trombosis o embolias.

¿Cómo se Controla el INR?

El control analítico se realiza midiendo el “tiempo de protrombina” (TP).

El resultado se expresa como INR (ratio internacional normalizada), que es el cociente (división) entre el TP de paciente en tratamiento y el TP teóricamente normal (en personas sanas sin TAO). El TP normal es de unos 10-12 segundos.

Por ejemplo: una INR Sintrom = 3.0 significa que el TP del paciente es 3 veces más largo que el normal, es decir de unos 30-36 segundos.

A cada tipo de enfermedad o motivo para el TAO le corresponden unos valores óptimos de INR.

Índices de INR Recomendados

Los índices recomendados de INR variarán según la causa que motivó el tratamiento anticoagulante: Fibrilación auricular INR (2,0-3,0); Prótesis valvular aórtica INR (2,0-3,0), Tromboembolismo venoso INR (2,0-3,0) …….

El riesgo de trombosis o embolias aumenta si la INR está por debajo de 2,0. Cuanto más se acerca a INR = 1,0, mayor riesgo. Una INR = 1 significa que en ese momento el paciente no está anticoagulado en absoluto.

El riesgo de hemorragias aumenta si la INR está por encima de 4. Cuanto más alto es el valor INR, mayor riesgo de sangrado.

El intervalo normal para el INR en una persona sana está comprendido entre 0,9 y 1,3.

Ajuste del TAO

Una vez obtenido el INR se procede al ajuste de la dosis, el cual se realizará sin cambios drásticos (habitualmente un 5-20 % al alza o a la baja).

En cuanto a la frecuencia de los controles, en los pacientes estables el intervalo puede aproximarse al mes; en pacientes inestables o en pacientes considerados de elevado riesgo de padecer accidentes tromboembólicos o hemorrágicos se aconseja reducirlo.

Después de cada control se le entrega un calendario con las dosis que debe tomar cada día y la nueva fecha de control.

Los pacientes que se autocontrolan suelen repetir el control cada siete días.

Cada día deberá ir comprobando en ese calendario la dosis que debe tomar y después de hacerlo deberá tacharla con el fin de estar seguro de que tomó la medicación de forma adecuada.

13. ¿Por qué después del control en ocasiones me hacen descansar del TAO o me indican heparina?

Después de su control habitual, su nivel de anticoagulación (INR) puede estar:

Demasiado ALTO: le harán descansar durante uno o dos días o incluso le darán un suplemento de vitamina K para corregir la desviación, y le harán un nuevo control.

Demasiado BAJO: existirá riesgo de trombosis o embolia. Se le administrarán inyecciones subcutáneas de heparina durante unos días para protegerle hasta que haga efecto el aumento de las dosis.

Interacciones No Farmacológicas con el TAO

Alcohol, consumo moderado habitual: no interfiere; consumo excesivo agudo: potencia el efecto, consumo excesivo crónico: inhibe el efecto.

Estados hipermetabólicos (fiebre, hipertiroidismo, etc.) y el calor: potencian el efecto anticoagulante.

Climas fríos, hipotiroidismo, insecticidas, tabaco: disminuyen el efecto anticoagulante.

Diarrea: interfiere en el tratamiento por la alteración de la flora intestinal y por la dieta pobre en fibras recomendada, lo que dificulta la absorción de vitamina K.

Se deberá iniciar una dieta líquido-astringente, y en caso de que dure más de 2 días, adelantar la fecha del control.

Náuseas y vómitos: el vómito puede interferir en el resultado del INR, sobre todo si se produce después de ingerir el medicamento.

Si ocurre inmediatamente después de tomar el comprimido, repetir la toma. En caso de duda, no volver a tomar.

Tabaco: es muy rico en vitamina K.

Alimentación y Tratamientos Anticoagulantes

Alto contenido en vitamina K: acelgas, nabos, espinacas, garbanzos, perejil, guisantes, coles de Bruselas, col rizada, té verde, hojas de castaño de Indias, amaranto, menta, grelos, hojas de rábano, alcachofa, cebollas verdes, ortigas, piel de pepino, endibia, algas marinas.

De alto a moderado contenido en vitamina K, dependiendo de la cantidad: los espárragos, el brócoli, la coliflor, el cilantro, la lechuga, el aceite de oliva y el aceite de soja.

Moderado contenido en vitamina K: zanahorias, apio, tomate, pimiento, pepino, setas, cebolla, endivia, escarola, berros, brócoli, cilantro, coliflor, habichuelas verdes, lechuga, repollo rojo o verde, arándanos, uvas, ciruela, manzana, frambuesas, anacardo, pistacho, margarina, mahonesa.

Bajo contenido en vitamina K: albaricoque, lima, limón, mango, manzana, melón, naranja, pera, plátano, pomelo, sandía, almendras, avellanas, cacahuetes, nueces, helado, huevos, nata, leche, queso, yogur, ajo, berenjena, calabacín, calabaza, cebollas amarillas, champiñones, aceite de maíz, mantequilla, carnes, pescados, arroz, alubias, harina de trigo, lentejas, pasta. El aceite de oliva y aceite de sésamo, en pequeñas cantidades.

Productos de parafarmacia: – Potencian: ajo en grandes cantidades o perlas de ajo, arándanos, jengibre, Ginkgo biloba, papaya, manzanilla. – Inhiben: ginseng, coenzima Q10, té verde, hierba de San Juan, soja. – No interfieren: jalea real, valeriana.

Situaciones Especiales con el TAO

EXTRACCIÓN DENTAL, ENDODONCIA

El paciente acudirá a control del índice internacional normalizado (INR) el día anterior al procedimiento odontológico. Seguirá el protocolo del servicio de hematología.

CIRUGÍA MENOR Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Seguirá el protocolo del servicio de hematología.

CIRUGÍA MAYOR Seguirá el protocolo del servicio de hematología.

MENSTRUACIÓN Los anticoagulantes no provocan aumento del sangrado menstrual.

ANTICONCEPCIÓN

Los actuales anticonceptivos orales con dosis bajas de estrógenos inducen un riesgo de trombosis muy escaso, que queda contrarrestado por el propio tratamiento anticoagulante, por lo que no están contraindicados, así como el DIU con progestágeno.

MENOPAUSIA Lo mismo se puede decir con el tratamiento sustitutivo en la menopausia.

GESTACIÓN

Ante la sospecha de embarazo, se confirmará éste y se derivará al servicio de hematología de forma urgente, ya que los TAO son teratógenos.

La administración de cumarínicos en el primer trimestre puede dar lugar a embriopatía con malformaciones óseas (condrodisplasia punteada), y es relativamente frecuente la aplasia del hueso nasal.

La administración de cumarínicos en el último mes de embarazo induce una anticoagulación del feto con riesgo elevado de hemorragia cerebral en caso de parto vaginal.

LACTANCIA

La lactancia no está contraindicada en la anticoagulación oral si se usa acenocumarina o warfarina; no así con otros cumarínicos (fenprocumón, etilbiscumacetato, fenindiona).

Toma de comprimidos TAO

Tomar el anticoagulante a la dosis indicada en la hoja de dosificación.

Se aconseja marcar la dosis una vez tomada, ya que es la mejor forma de evitar equivocaciones u olvidos.

Debe tomarse aproximadamente a la misma hora, por la tarde, lejos de las comidas principales del día, como mínimo 1 hora antes, para que la absorción sea óptima.

Podrá tomarse con una merienda ligera.

Esta práctica permitirá modificar la dosis el mismo día si el índice internacional normalizado (INR) se encuentra fuera del margen terapéutico.

El paciente nunca modificará la dosis por su cuenta.

Si duda haber tomado el comprimido, no debe duplicar la dosis.

Si tiene olvidos o equivocaciones, el paciente anotará la fecha y escribirá la incidencia en la hoja de dosificación que entregará en el siguiente control.

Si ha olvidado tomar su dosis a la hora habitual, deberá hacerlo lo antes posible.

Si no la tomó y se da cuenta al día siguiente, tomará la que le corresponde ese día, nunca intentará recuperar la dosis «para compensar».

Vigilar las «vacaciones terapéuticas»: celebraciones familiares, fiestas, etc. en las que es habitual que el paciente decida no tomar la medicación para compensar el exceso en la dieta.

Consejos sobre el TAO

Puede desayunar antes de acudir al control.

Debe indicar en la hoja de dosificación si ha tenido incidencias.

Debe respetar la fecha y hora de los controles programados.

Cualquier enfermedad que se presente durante el tratamiento puede obligar a modificar la dosis de anticoagulantes orales (AO).

Es recomendable que se controle con mayor frecuencia, por lo que deberá adelantar el siguiente control.

Las personas anticoaguladas acostumbran a tomar otros medicamentos que pueden interferir en el efecto de éstos, por lo que hay que insistir al paciente en que nos indique aquellos cambios en su medicación de forma inmediata, aportando el nombre del medicamento.

Evitar la automedicación.

Advertir que está tomando anticoagulantes orales a cualquier prescriptor, en especial al facultativo que no le trata habitualmente.

El ácido acetilsalicílico en asociación con los anticoagulantes aumenta el riesgo de sangrado digestivo. Sólo debe tomarlo si se lo indica su cardiólogo o neurólogo.

En caso de necesitar tomar antiinflamatorios se aconsejan diclofenaco e ibuprofeno, y como analgésico, el paracetamol.

Debe evitar laxantes oleosos.

Las inyecciones intramusculares están contraindicadas. Si precisa una medicación intramuscular, debe acudir a control 2-3 días antes, avisando de la fecha de su administración y aportando el prospecto.

Existe un riesgo elevado de aparición de hematomas importantes, por lo que deben evitarse.

En caso de que sea imprescindible después de la inyección comprimir durante 15 a 20 minutos.

Aprovechará la ducha diaria para inspeccionar la aparición de hematomas.

Para la higiene dental se aconseja usar un cepillo dental de cerdas suaves y cabeza pequeña (son adecuados los cepillos infantiles).

A la hora del afeitado, es preferible que utilice una maquinilla eléctrica, para evitar cortes.

Todos aquellos deportes denominados de «contacto» (artes marciales, rugby, fútbol, etc.) y los que pueden entrañar caídas graves en su práctica (alpinismo, esquí, motociclismo, ciclismo de montaña, etc.) están contraindicados, dado el riesgo de heridas sangrantes que pueden comportar.

La natación, la gimnasia, el senderismo, el ciclismo de paseo o la simple marcha son actividades físicas beneficiosas para la salud.

Autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral

Básicamente, el TAO puede controlarse en tres ámbitos distintos:

· En Unidades Especializadas en hospitales, por médicos especialistas (hematólogos).

· En los Centros de Atención Primaria o Centros de Salud, por los médicos de familia.

· En el propio domicilio, por el paciente mismo (o un familiar responsable o un profesional de la salud) entrenado en el uso de un aparato de medida (coagulómetro portátil) y en la dosificación.

Es lo que conocemos como: Autocontrol del TAO

Para poder realizar su propio control precisará:

  • Un pequeño curso de formación (3 – 4 horas)
  • Disponer de un coagulómetro portátil.
  • Disponer de chips (tiras reactivas)
  • Guía de dosificación.
  • Disponer de contacto directo con un hematólogo de referencia que supervise su tratamiento y con quien usted pueda consultar en todo momento sus dudas y preocupaciones.

La gran mayoría de los pacientes lo pueden realizar tras un cursillo corto de aprendizaje (3-4 horas) y un mínimo de práctica.

Los pacientes de edad avanzada o los que sólo poseen estudios primarios pueden realizarlo con las mismas garantías que otros.

siempre puede recurrir a un profesional sanitario que acuda a su domicilio las primeras veces.

El autocontrol supone mayor autonomía para el paciente y la familia.

Está ampliamente demostrado que el control y la dosificación del TAO por el propio paciente (autocontrol y automanejo) con coagulómetro portátiles tiene importantes ventajas:

  •  Mayor libertad para realizar los controles.
  •  Mejoría de la calidad de vida de pacientes y familiares.
  •  No pérdida de jornadas laborales ni desplazamientos.
  • Mayor comodidad. Se evitan las punciones en vena.
  • Mayor implicación en el tratamiento.
  • Controles más frecuentes y mayor tiempo en el nivel adecuado.
  • Mayor calidad del control del TAO, y en consecuencia: – menores complicaciones hemorrágicas. – menores complicaciones embolicas. – menor mortalidad.

El autocontrol debería ser el método de elección para cualquier paciente que precise TAO

Pasos para un Autocontrol TAO

1. Preparación del lugar de punción.

Habitualmente se realiza en una yema de dedo y la mejor preparación local se basa en un adecuado lavado de manos, evitando la aplicación de cremas.

No se aconsejan los procedimientos de limpieza con alcohol dado que suelen asociarse frecuentemente con alteración de la muestra e incomodidad del paciente. Masajee suavemente la yema del dedo previa punción.

2. Introduzca la tira el coagulómetro.

3. Asegúrese de tener regulada la intensidad del bolígrafo de punción.

Lo habitual es realizar la punción mediante dispositivo tipo lanceta desechable.

4. Realice un pequeño pinchazo en el dedo.

5. Deposite la gota de sangre en la tira reactiva del coagulómetro.

La primera gota de sangre que fluye después de la punción cutánea deberá ser desechada, retirándola con una gasa estéril, ya que es probable que esté contaminada con fluidos tisulares.

Aplicando una ligera presión, pero sin exprimir el área alrededor del lugar de la punción, deberán depositarse las gotas de sangre en la célula o tira reactiva siguiendo las instrucciones específicas del fabricante.

Normalmente el propio coagulómetro establece un margen de tiempo máximo para depositar la muestra.

En caso de no obtenerse muestra suficiente, se recomienda realizar una nueva punción en otro dedo distinto.

Cuando la extracción de una muestra suficiente es dificultosa se recomienda mantener el brazo colgando durante unos minutos o introducir las manos en agua caliente.

6. Espere unos segundos y lea el resultado de su INR.

Se deben de seguir las instrucciones específicas del fabricante.

El paciente debe de conocer los iconos del coagulómetro e instrucciones de uso, así como detectar posibles averías técnicas

7. Manejo de la dosis.

Para el ajuste de dosis se dispone de unas tarjetas y reglas con los algoritmos que se deben de aplicar en cada caso. Se debe seleccionar la específica para cada paciente dependiendo del rango y la dosis habitual del paciente.

Coagulómetros Portátiles

Son Instrumentos basados en la metodología de detección del coagulo, aunque la técnica de detección varia para cada tipo de instrumento.

La exactitud, precisión, reproducibilidad y concordancia con los métodos tradicionales están suficientemente probadas, como para ser utilizados con seguridad dentro de los márgenes de INR admitidos por los fabricantes.

Siempre que sea posible se le debe dar al paciente la opción de elegir el coagulómetro que prefiera.

A la hora de seleccionar un coagulómetro se debe de tener en cuenta:

  1. Sea fácil de usar.
  2. Que cuente con un manual de instrucciones comprensible.
  3. Que garantice la disponibilidad de reactivos.
  4. Servicio técnico fiable.
  5. Que el fabricante requiera una revisión técnica del coagulómetro a los 5 años.
  6. Que los coagulómetros puedan ser revisados por el fabricante antes de realizar un cambio de uso.
  7. Que se haya confirmado la validez del instrumento para realizar autotratamiento basándose en estudios apropiados o en la evaluación de pacientes.
  8. Que los resultados sean reproducibles.
  9. Que la variación en las series sea mínima.
  10. Que los resultados sean comparables a los obtenidos en el laboratorio.
  11. Que sea portátil y ligero.
  12. Que posea sistemas de control del aparato y reactivos empleados.

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Sobre Agustin De la Peña

Agustin De la Peña Agustin De la Peña, es Enfermero de Madrid, Especialista en Enfermeria Pediatrica y Experto en Enfermeria Deportiva. Es Enfermero Sección Futbol Base del Real Madrid C.F

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